FORMULARIO DE AFILIACIÓN

Solicitud de Nombres y Apellidos Tipo de Documento Número de Documento Lugar de expedición de la cédula Fecha de nacimiento Dirección actual de residencia Teléfono Correo electrónico Ciudad Estado Civil Nivel Académico Declarante de renta

PERSONA POLÍTICAMENTE EXPUESTA (PEP)

1. ¿Maneja recursos públicos? 2. ¿Tiene un cargo de poder público? 3. ¿Goza de reconocimiento público?

INFORMACIÓN LABORAL

Empresa donde labora Cargo Salario Fecha de ingreso

INFORMACIÓN FINANCIERA

Ingresos mensuales Egresos mensuales Total activos Total pasivos Total patrimonio Entidad bancaria Número de cuenta